Exostósis subungueal. Qué es y cómo se trata.

 "Doctor, tengo hongos desde hace muchos años"

Con esta frase, creo que el 100% de los podólogos hemos tenido que lidiar alguna vez en nuestra vida profesional.

Y no es que el paciente esté falto de razón, si no, que , en muchas ocasiones, el diagnóstico de presunción no es el correcto. Os sorprendería saber la cantidad de micosis diagnosticadas en atención primaria que realmente son otra cosa. Y es que si el refrán dice que no hay mal que 100 años dure, tampoco hay micosis ungueales que duren 2-3 o 10 o incluso 20 años, sin cambiar de aspecto, si colonizar otras áreas o sin "moverse" a lo largo y ancho de la uña. Simplemente porque no son onicomicosis (hongos en las uñas), sino que como digo, pueden ser otras cosas. Además, como dato muy importante, los hongos en las uñas NO DUELEN.

Y es por ello, que hoy vamos a hablar de la exostosis subungueal.

¿Qué es la exóstosis subungueal?

Muy sencillo. Vamos a tratar de descomponer el palabro (a grandes rasgos) para que os resulte más claro.

Exo --> Externo

Ostosis --> Crecimiento óseo anómalo

Siendo así, podemos definir la exóstosis subungueal como aquel crecimiento anómalo del hueso que hay situado bajo la uña (en este caso la falange distal).

¿Dónde se produce? 

Pues podemos afirmar que en el 90% de los casos, el dedo afectado suele ser el hallux (1er dedo), por lo que la gran estrella sería la exóstosis subungueal del 1er dedo. Clarito, ¿no? Y es aquí donde suele venir la confusión, puesto que la inmensa mayoría de las onicomicosis suelen darse también en el primer dedo, por lo que no es de extrañar que en muchos casos se confunda una patología con la otra.

¿Cómo diferenciarlas entonces?

Para un correcto diagnóstico diferencial debemos de realizar siempre una toma de muestras para un cultivo y antifungigrama, el cual nos dará el nombre y apellidos del microorganismo que nos está haciendo la puñeta en la uña, y además, el tratamiento más adecuado para éste. Tristemente, esto no se suele hacer, ni en las consultas privadas, ni mucho menos en atención primaria (van saturadísimos de trabajo nuestros colegas de la pública, es perfectamente entendible).

Por contra, la pauta habitual suele ser el empezar con un rosario de tratamientos antimicóticos, bien en laca, bien en crema (absolutamente inútil en las uñas) o por vía oral, los cuales pueden durar hasta que San Pedro baje el dedo como se suele decir, porque por si no lo habíais notado, hay cientos de dermatofitos y aunque los antimicóticos suelen ser de amplio espectro, si por lo que sea estamos tratando la uña con un producto que no mata el bicho causante, pues es como si le ponemos Tea Tree Oil, o para los no iniciados, Aceite del árbol del Té, que es como agua, pero en sucio.

Bueno, ¿pero esto qué tiene que ver con las exóstosis subungueales? Pues a priori nada, pero en mi experiencia, una buena parte de los hongos diagnosticados en las uñas son en realidad eso, exóstosis subungueales.

A ver, recapacitemos.

Tengo una infección de hongos en el dedo gordo del pie desde hace 10 años. Que no va "ni palante ni patrás", como se suele decir. Que no mejora y me he puesto decenas de productos. Que me ha deformado por completo la uña y la piel de debajo. Y que además ME DUELE.

Pues será que no son hongos...

En este caso, lo indicado, además de valorar la clínica, sería realizar una radiografía tanto lateral como dorsoplantar del dedo afectado, porque podemos encontrarnos una sorpresa, y para muestra un botón:

En ésta imagen se aprecia perfectamente el crecimiento hacia dorsal de la cortical de la falange distal. Como os digo, se trata de una paciente a la que le habían diagnosticado de hongos en su MAP, y a la que además, le han sacado 3 veces la uña, "para ver si sale mejor". Es evidente que mientras no se trate esa falange, no hay ninguna posibilidad de que esa uña mejore.

¿Y en qué consiste el tratamiento?

En estos casos es eminentemente quirúrgico. Ya podemos probar con quiropodias periódicas, ortesiología de la uña (una palabro que se está poniendo de moda y que me da auténtica grima), geles con clotrimazol, y la Virgen de Lourdes si queremos, que eso no va a mejorar.

En mi opinión, en este caso, la cirugía mínimamente invasiva está a años luz de la cirugía tradicional, puesto que con una incisión mínima de unos 3-4mm podemos acceder dorso de la falange distal y remodelarlo por completo. Y lo mejor de todo, con una molestia mínima para el paciente y sin interferir en su ritmo de vida.

Aquí vemos una imagen reciente de una de nuestras últimas intervenciones, en la que se observa la zona de entrada del bisturí, directamente a hueso.

Con el escoplo vamos despegando tejidos hasta poder rodear la lesión completamente en su zona dorsal y procedemos a fresar el hueso.

Y éste sería el resultado. Rebajamos por completo la lesión para evitar la presión contra la uña y el dolor desaparece como por arte de magia, pero no es magia no, es un trabajo sencillo y muy satisfactorio.

Y esto es todo por ahora. Como veis, no son hongos todo lo que reluce, jejeje. Sim plemente hay que pararse a pensar e ir descartando opciones, porque si algo anda como un pato, nada como un pato, y suena como un pato, es que a lo mejor es un pato (o una pata, jijiji).

Saludos y hasta pronto!

Volvemos a la carga. Operación de juanetes mediante Cirugía Mínimamente Invasiva del Pie.

Parafraseando a Fray Luis de León, si me lo permiten, y si los historiadores no nos contradicen, la tradición pone en sus labios la frase «decíamos ayer» («Dicebamus hesterna die») al retornar su cátedra. Pero realmente hasta el siglo XVIII no se menciona que lo dijera, y que ni siquiera volvió a la misma cátedra, en ese momento ocupada por otro profesor. Aparte de que pasaron varios meses hasta que la justicia aclaró qué estudios y qué aula debía asumir.

Pero nos viene de perlas para volver a escribir en este medio que había abandonado hace años y del que aún, hoy día, no se si saldrá algo bueno o no.

Durante el tiempo de mi ausencia en el blog, a todos nos han sucedido innumerables cosas, tanto buenas como malas, aunque éstas últimas las tengamos muy presentes y emborrones nuestra actualidad día si, día también.

Pero no por ello vamos a perder la esperanza, la fe y las ganas de mejorar día a día y de dar a nuestros pacientes la mejor atención posible.

Es por ello, que hoy vuelvo a escribiros para compartir con todo el que me quiera leer, un proceso quirúrgico que llevamos a cabo en el día de ayer, y del cual hablaremos más en profundidad.

Para quien no me conozca, soy José Mª del Pino, Podólogo, Experto en Cirugía de Pie y Tobillo por la UCLM y Máster en Cirugía Mínimamente Invasiva del Pie por la UCV.

Y en éste último punto vamos a detenernos. ¿Qué es la Cirugía Mínimamente Invasiva del Pie? ¿Para qué sirve? ¿En qué se diferencia de la cirugía "abierta" tradicional?

Vamos a ello.

La Cirugía Mínimamente Invasiva del Pie es un conjunto de técnicas regladas, estandarizadas y perfeccionadas durante los últimos años por podiatras estadounidenses y por Podólogos españoles, las cuales sirven para devolver al pie o a cualquiera de sus segmentos, la funcionalidad perdida o eliminar el dolor. Por ello, cirugías como la de juanetes (hallux valgus), dedos en garra, exóstosis, helomas interdigitales o dorsales (los famosos ojos de gallo, nombre horrendo donde los haya), etc. pueden tratarse de forma plenamente satisfactoria mediante las técnicas mínimamente invasivas, con un ahorro de tiempo de recuperación para el paciente y una sensible disminución del dolor postoperatorio.

Por tanto, como digo, cualquier patología quirúrgica del pie es susceptible de ser tratada mediante Cirugía Mínimamente Invasiva. Desde lo más simple hasta lo más complejo. Todo dependerá de la destreza del cirujano y de sus conocimientos, como en cualquier otro ámbito sanitario.

Pero la gran ventaja a mi parecer, frente a la cirugía tradicional, radica en el postoperatorio. En la cirugía abierta, es importante mantener una buena descarga del pie (casi siempre), más a ún si se colocan elementos de osteosíntesis (tornillos, agujas, etc...), hasta que el hueso consolide en la posición deseada. Hablamos de 4-6 semanas de media.

En la Cirugía Mínimamente Invasiva del Pie, la carga inmediata es no sólo posible, si no necesaria, puesto que esta carga ayuda a compactar los segmentos osteotomizados y a posicionarlos en la nueva forma que queremos que funcionen. Es por ello que no se emplean elementos de osteosíntesis tradicionales (salvo excepciones), sino que el propio vendaje externo con coloca "cada cosa en su sitio". Además, los Podólogos españoles se han especializado en realizar éstos procesos de forma intracapsular, por lo que las estructuras adyacentes a la propia articulación (cápsula, ligamentos, tendones, ect...) sirven de anclaje y aportan estabilidad, reduciendo además las posibles complicaciones postquirúrgicas como la migración de alguno de los segmentos, rotaciones o traslaciones excesivas, etc...

¿Y qué hay de la cirugía percutánea? Pues realmente hablamos de lo mismo. A principios de los 80, algunos Podólogos españoles acudieron a EEUU a formarse con el maestro de la Cirugía Mínimamente Invasiva del Pie, el Dr. Stephen Isham. Fuero ellos quienes introdujeron éstas técnicas en Europa. Posteriormente, nuestros compañeros traumatólogos hicieron el mismo recorrido, y entre ellos se popularizó el término de "cirugía percutánea", bastante acertado a mi parecer. En definitiva, dos formas de llamar a lo mismo.

Bien, ¿y entonces la cirugía láser? Pues la cirugía láser es ni más ni menos que una milonga. No existe la cirugía láser en el pie, no al menos a nivel osteoarticular. El láser se emplea en otro tipo de procesos, básicamente en piel, y de los cuales hablaremos otro día. Pero nunca en cirugía osteoarticular. Que no os engañen.

Y ya dejo de dar la brasa y paso a presentaros nuestro último caso, de ayer mismo. Se trata de un paciente, varón, 35 años, cocinero de profesión, y con juanete en el pie izquierdo desde hace añlos, que le hacía la vida imposible.

Como veis, un pie plano bastante majo, causa/consecuencia bastante frecuente y que tendrá su tratamiento en un futuro.

Nuestro plan de tratamiento consistió en realizar varias osteotomías, además de liberar partes blandas para poder reposicionar la 1ª AMTF y eliminar así el molesto juanete. En las radiografías preoperatorias, vemos el nivel de deformidad real del pie.

De hecho, el derecho tampoco está para tirar cohetes, pero como siempre digo, lo que funciona no se toca, y en éste caso no tiene ningún tipo de molestias en ese pie, por lo que las plantillas irán ahí encaminadas a controlar el retropié y proteger y ayudar a la propulsión del antepie.

Decidido el plan de trabajo, ya solo quedaba ponernos manos a la obra!

Para ello, procedimos a realizar una osteotripsia del bunion dorsomedial. Posteriormente, la osteotomía Reverdin-Isham completa para conseguir una traslación lateral de la cabeza de metatarsiano. Al ser un paciente joven y sano, el hueso era realmente duro y fue complicado realizarla respetando los tiempos y revoluciones del motor para evitar la osteonecrosis térmica.

Aquí vemos el detalle de la osteotomía Reverdín-Isham completa además de la osteotomía de Akin de la falange proximal, realizada por el mismo portal que la bunionectomía (raspado del juanete).

Tras el hueso, tocaban las partes blandas, y así conseguir una correcta alineación del primer radio. Vendaje correctivo. Zapato postquirúrgico de suela dura. Y para casa.

Una técnica sencilla, si se conoce bien su manejo, con unos resultados espectaculares. Un paciente agradecido y contento, y nosotros más.

Sólo me queda agradecer a los Doctores Manuel Anguita y Pedro Chamizo su ayuda durante ésta intervención y el buen rato que pasamos siempre juntos, que es lo realmente importante a fin de cuentas.

Espero que os haya gustado.

Seguiremos en contacto!