Verrugas plantares: El “papiloma”

Verrugas plantares: El “papiloma”

Hoy os traemos un excelente artículo del Dr. Javier del Boz González, dermatólogo, acerca de las verrugas plantares y sus alternativas de tratamiento. Espero que os guste.

Las verrugas plantares, también denominadas “verrugas víricas” (en este caso, aquellas localizadas en la planta del pie), son lesiones originadas en los pies por una infección por Virus del Papiloma Humano (VPH). El término “papiloma”, si bien es de uso muy extendido para denominar a estas lesiones, no es del todo correcto, aunque el virus que las produzca sea dicho virus, puesto que “papiloma” se considera de forma estricta una lesión verrucosa originada en la mucosa de la boca.

La infección se contrae por contagio por contacto directo (persona a persona), siendo favorecidas cuando la piel está alterada (grietas, heridas, eccemas…) y por la maceración (por humedad, sudoración intensa…) siendo por ello favorecidas por el uso de piscinas y vestuarios, aunque también parece que podría originarse por el contacto con objetos (toallas, bañeras…) en que esté el virus. En cualquier caso, el presentar verrugas plantares no implica mayor predisposición a otras infecciones.

Desde que se tiene el contacto con el virus y hasta la aparición de las verrugas pueden pasar desde pocas semanas hasta incluso más de un año.

Existen más de 100 tipos diferentes de VPH, y en cada uno hay una afinidad variable por diferentes tejidos. Los que suelen originar las verrugas plantares son sobre todo los genotipos 1, 2 y 4.

Las verrugas víricas son muy frecuentes. Así, se calcula que hasta el 30% de niños de Primaria presentan en algún momento verrugas víricas (plantares o de otras localizaciones), y se estimar que la mitad de éstas desaparecerán incluso sin tratamiento alguno tras un año, y el 93% desaparecerán espontáneamente en 5 años. En cualquier caso, actualmente no existe forma de adivinar su pronóstico, y teniendo en cuenta las posibles molestias asociadas y su contagiosidad, habitualmente se opta por realizar un tratamiento para procurar eliminarlas.

Estas lesiones suelen aparecer frecuentemente en puntos de apoyo, pueden ser únicas o múltiples, y pueden permanecer estables por años, o bien extenderse o diseminarse en pocas semanas. Cuando las verrugas se agrupan, originan lesiones más persistentes y difíciles de tratar, conocidas como “Verrugas en mosaico”, y su sintomatología asociada es muy variable; pueden no molestar en absoluto, pero en ocasiones pueden originar intenso dolor a la presión.

Respecto a los posibles tratamientos, la medicina basada en la evidencia científica existente (revisión Cochrane Library 2012) es poco concluyente, a pesar de la extraordinaria frecuencia de estas infecciones, y de la gran cantidad de métodos de tratamiento descritos. La existencia de una cantidad tan amplia de posibles tratamientos es por sí misma un indicador de que no existe un tratamiento perfecto (que consiga siempre la resolución de la verruga, con comodidad, rapidez, buen precio, y sin potenciales efectos adversos).

Según su mecanismo de acción, los tratamientos podrían dividirse en los siguientes grupos:

-Métodos ablativos/abrasivos: Crioterapia, Electrocirugía, Cirugía, láseres ablativos (CO2, erbio), aplicación de ácido tricloroacético/monocloracético/nítrico, radioterapia, complejo nítri-zinc.

-Fuentes de luz: Láser colorante pulsado, Terapia fotodinámica.

-Antimitóticos: 5-Fluororacilo, Bleomicina, Podofilotoxina, Interferon.

-Modificadores de respuesta inmune: Imiquimod, Inyecciones de antígenos, Inyecciones de vacunas, Cantaridina.

-Otros: Psicoterapia-placebos, aplicación de plantas…

Repasaremos los más habitualmente usados, y otros que parecen tener mayor interés.

Tan sólo parece evidente que la primera línea de tratamiento sería por lo general el uso de queratolíticos (sustancias que van pelando la piel, para así eliminar la verruga) sobre todo a base de ácido salicílico. El problema fundamental es que es importante llevar a cabo el tratamiento de forma correcta (siguiendo las instrucciones de uso) y constante, siendo frecuentemente preciso tratar por varios meses para obtener la curación. Si el tratamiento no se realiza adecuadamente, existe riesgo de importante irritación en la zona.

La crioterapia (aplicación de nitrógeno líquido) originándose una “quemadura por congelación” es frecuentemente aplicada por los Podólogos, si bien no está disponible en todos los centros y conlleva un cierto coste asociado, y suele conllevar dolor, ampollas, e incluso pueden originar cicatrices. Los equipos de uso domicilario tienen una pontencia menor, siendo menos efectivos. Para mi gusto, realmente no se justifica el gasto-beneficio en éste tipo de tratamientos.

La bleomicina, una quimioterápico habitualmente utilizado en diferentes tipos de cáncer (que es su indicación aprobada, usándose en dichos casos vía intravenosa), podría considerarse una posible tercera línea de tratamiento, si bien tendría una menor evidencia científica asociada (menos estudios), y aunque raros, se han descrito ocasionalmente efectos adversos como necrosis y Raynaud… Por otro lado, las infiltraciones locales son muy dolorosas, aunque algunos médicos lo aplican escarificando las verrugas e instilando la bleomicina en su superficie, con mucho mejor resultado. Respecto a la Bleomicina nuestros resultados nos dicen es un tratamiento muy correcto y que bien aplicado no es más doloroso que cualquier otro. muchos compañeros optan por emplear la DermoJet (jeringuilla de aire comprimido) que permite infiltrar en capas superficiales de la piel mediante un disparo de aire comprimido, reduciendo el dolor y sin necesidad de agujas, con todo lo que conlleva para el paciente.

El imiquimod es un inductor de la respuesta inmunitaria del paciente, mediante la producción de interferón, factor de necrosis tumoral y citocinas varias. Su uso está aprobado en verrugas por VPH (como son las verrugas plantares), pero a nivel genital (“condilomas acuminados”). Se calcula que puede inducir una respuesta completa en casi el 50% de verrugas, aunque falta por concretarse su mejor posología, duración… y si bien puede originar una cierta irritación local, e incluso síntomas gripales, probablemente su mayor limitación de uso esté en su alto precio.

La cantaridina es una sustancia vesicante (es decir, que donde se aplique, tiende a la formación de ampollas/vesículas). Si bien su uso no está aprobado por la Agencia Americana del Medicamento (FDA), lo cierto es que existen múltiples estudios que avalan dicha utilidad. Suele aplicarse en forma de gotas de colodión (sustancia parecida a un pegamento), mezclada con ácido salicílico y podofilotoxina. La aplicación en sí es indolora (al menos en el momento), aunque la reacción asociada (sobre todo al día siguiente) con irritación local e incluso formación de ampollas, sí puede ser molesta. Como ocurre con el resto de tratamientos que deben ser aplicados en consulta, posiblemente sean necesarios varios ciclos de tratamiento, y no está recomendado en la cara y zonas “sensibles”.

Otros posibles tratamientos, acompañados de evidencia científica más limitada (además de sus posibles efectos adversos asociados, limitaciones por coste, etc), serían: Uso de láser de colorante pulsado, terapia Fotodinámica, radioterapia, curetaje + electrocoagulación, inyecciones de diferentes antígenos (vacunas, candidina…), infiltración de interferón o infitración (o aplicación) de 5-fluoruracilo intralesional, uso de psicoterapia (homeopatía, curanderos…), uso de diferentes plantas naturales (ajo, “lengua de gato”…), e incluso la aplicación de film adhesivo cubriendo las verrugas.

Entre las novedades terapéuticas, se ha obtenido una excelente respuesta a la aplicación de una crema formulada de cidofovir (una antiviral de uso aprobado en retinitis en pacientes VIH+, vía intravenosa) en 35 pacientes con verrugas plantares recalcitrantes, de entre 6 y 55 años de edad, obteniéndose respuesta en 28/35 (80%), siendo la respuesta completa en 19 (54.3%) tras una media de 11 semanas de tratamiento, apreciándose como único efecto adverso la aparición de irritación local (transitoria) en 2 pacientes. La mayor limitación para el uso de este producto es que en la actualidad es “medicación extranjera” (hay que importarlo) y su muy elevado precio.

Y otra novedad es el uso de Verrutop®, un “Medical device clase I” (producto sanitario con estudios que lo respaldan), consistente en una solución tópica a base de Nitrizinc Complex®  (combinación de ácidos orgánicos, inorgánicos, zinc y sales de cobre) que es aplicado por el profesional en la consulta cada 7-15 días, con las ventajas de ser indoloro (o bien originar mínimas molestias) –por lo que no interfiere en la vida diaria del paciente-, rápido, preciso y eficaz. Los estudios que lo respaldan defienden que el 59% de las verrugas plantares desaparecen tras 1-3 aplicaciones. Su indicación aprobada es en mayores de 6 años, y no debe usarse en embarazo-lactancia, ni tampoco en lesiones faciales, ni en piel inflamada o mucosas.

Más información:
-Revisión Cochrane Library Plus (en español) sobre tratamientos locales para las verrugas cutáneas (2014):
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%209922657&DocumentID=CD001781

-Padilla España L, Del Boz J, Fernández Morano T, Arenas Villafranca J, de Troya Martín M.. Topical cidofovir for plantar warts. Dermatol Ther. 2014 Mar-Apr;27(2):89-93.

¿Qué es la Fascitis Plantar? ¿Cómo se trata?

En numerosas ocasiones hemos hablado de la fascitis plantar como tal, pero hasta ahora no nos hemos detenido a explicar un poco más sobre ésta entidad tan común en nuestro día a día en consulta y que trae de cabeza a muchas personas, sean deportistas o no.

Es por ello, que creo que es el momento de explicar un poco en que consiste este padecimiento tan extendido.

La Fascia Plantar es una gruesa fascia (tejido conectivo o tejido de unión fibroso), también conocido como el ligamento arqueado; que se origina en el calcáneo y se inserta en todas las falanges proximales. Esta fascia o ligamento se extiende y contrae en cada paso.




La fascitis plantar es la condición más común de dolor en el talón. Esta condición ocurre cuando el ligamento fibroso de la fascia plantar en ese movimiento continuo de contracción y extensión a lo largo de la parte inferior del pie sufre pequeños desgarros e irritaciones en la inserción proximal de la misma, esto es, en la tuberosidad inferior del calcáneo (hueso del talón), y esto produce dolor e inflamación. Aunque en ocasiones el dolor puede empezar a desarrollarse en la pare interna del tobillo.

CAUSAS DE LA FASCITIS PLANTAR

La fascia plantar es como una goma elástica que suelta y contrae con el movimiento. También, absorbe el peso y la presión. Debido a esta función, la fascitis plantar puede ocurrir por varias razones: entre los más comunes es la sobrecarga de actividad física o ejercicio. Los atletas son particularmente propensos a la fascitis plantar y por lo general, la padecen. Otra razón es el exceso de correr, saltar, u otras actividades que pueden provocar fácilmente el esfuerzo repetitivo o excesivo del tejido y llevar a desgarros e inflamaciones, lo que provoca pasar de dolor moderado a severo. Los atletas que cambian o aumentan la dificultad de sus rutinas de ejercicios también son propensos a sufrir la fascitis plantar en su nivel severo.

Otra causa de esta enfermedad puede ser la retracción del tendón de Aquiles, o también por la mecánica del pie. Tener condiciones tales como los pies planos, hiperpronadores, o tener una alteración de la marcha (la forma en que el pie toca el suelo), el tejido fascial puede estar con exceso de trabajo o con estiramiento de forma anormal, dando lugar a los desgarros y la inflamación. Si el apoyo del pie no es correcto puede provocar una tensión anormal sobre la fascia plantar predisponiéndola a la entesitis.

Entre los factores más populares que contribuyen a la fascitis plantar es usar zapatos incorrectos. En muchos casos, los zapatos; o bien no se ajustan adecuadamente, o proporcionan un apoyo o una amortiguación inadecuada. Mientras se camina o se hace ejercicio con zapatos inadecuados, la distribución del peso es mala, y significativamente el estrés puede dañar al ligamento fascia plantar.

En resumen, la fascitis plantar es una inflamación del ligamento arqueado (entesitis), que se puede producir por microtraumatismos repetitivos o uso excesivo. Muchos atletas sufren fascitis plantar, especialmente aquellos que practican atletismo, fútbol, tenis y baloncesto.

Es más propenso a sufrir fascitis un aficionado que un profesional, tanto por el calzado como por la velocidad de la carrera, de hecho corriendo lento puede causar una inflamación aguda de la aponeurosis plantar. Los más afectados son los adultos que tienen sobrepeso y hacen deporte.


FACTORES DE RIESGO DE LA FASCITIS PLANTAR

Con tantas causas de fascitis plantar, hay muchos factores de riesgo que se debe tener en cuenta.Uno de estos factores es la actividad en los deportes y ejercicios regulares puede ejercer una tensión significativa en el talón y el tejido circundante.
Otro factor importante sería la edad, que también juega un papel. A medida que envejecemos, el tejido tiende a convertirse en más débil y más propenso a sufrir daños.
Además, de estos factores de riesgo comunes, el peso es muy importante en el daño en el talón. En los talones se absorbe gran parte de la presión del cuerpo cuando caminamos, el sobrepeso puede llevar fácilmente a los daños y fascitis plantar.
El embarazo también puede añadir algunos kilos de más. Sin embargo, los cambios hormonales en las mujeres embarazadas también pueden hacer que los ligamentos y otros tejidos se relajen y sean más flexible, lo que podría conducir a una fascitis plantar, si no se tiene cuidado.
Los que están de pie todo el día debido a su ocupación también están en riesgo.
Por último, el uso de tacones altos, botas u otros zapatos que no proporcionan el soporte adecuado en el talón y por el arco puede sufrir fácilmente una fascitis plantar con el tiempo.


SÍNTOMAS DE LA FASCITIS PLANTAR

La queja más común de la fascitis plantar es una sensación de ardor, o punzadas de dolor en el talón del pie. La mayoría de los pacientes sentirán esto por la mañana, porque el ligamento de la fascia se contrae durante la noche mientras dormimos; causando dolor al volver a estirarlo al levantarnos ya que cuando salimos de la cama y se ejerce una presión sobre el ligamento, éste se tensa y el dolor es muy agudo.

El dolor generalmente disminuye a medida que el tejido se calienta, pero fácilmente puede regresar de nuevo después de largos períodos de pie, de actividad física, o después de levantarse después de un largo período de estar sentado.

El dolor es fuerte y puede llegar a ser insoportable, se siente en el apoyo del peso o durante el movimiento de flexión dorsal del pie, es decir, llevar los dedos hacia arriba y estirar la fascia. El dolor se encuentra en la región del talón, pero en casos severos puede ir hasta los dedos del pie.

1. En la primera fase: en el comienzo del dolor, los síntomas tienden a disminuir después de unos minutos de empezar el entrenamiento los deportistas. Los adultos o personas mayores informan que los peores momentos son el despertar o después de haber estado sentado mucho tiempo, con el tiempo de haber empezado a caminar el dolor disminuye hasta desaparecer.

2. En la segunda fase: El dolor aumenta en intensidad y tarda más en bajar, necesita media hora para que se pase al levantarse de la cama o al principio del entrenamiento, por lo que empezar a caminar y el deporte se convierte cada vez más difícil.A menudo, es difícil bajar por las escaleras, ya que el pie realiza flexión dorsal extendiendo así la fascia plantar. En una posición sentada o acostada no se siente los síntomas. Hay formación de edema en el calcáneo. El dolor conduce a una postura de apoyo del pie en desequilibrio que puede causar dolor de espalda o cuello.


DIAGNÓSTICO DE LA FASCITIS PLANTAR

El profesional que lleve el caso recogería la historia del paciente, en busca de los síntomas presiona con el dedo la zona, evalúan el movimiento, la sensibilidad y también la longitud del músculo tríceps sural (pantorrilla). Luego, hay que comprobar cualquier anormalidad anatómica como los pies planos, pronación, o el varo.

En el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta otras condiciones que pueden dar resultados similares como son la bursitis calcánea, el atrapamiento del nervio abductor del quinto dedo, la gota (si el dolor es bilateral) y una fractura.

Las pruebas que se realizan son la radiografía para descartar fracturas, análisis para enfermedades como la gota reumática, y el electromiograma, que destaca el posible atrapamiento de un nervio. Pero las pruebas no pueden sustituir el examen clínico por el podólogo.

Señalar en éste punto los espolones calcáneos. Se trata de una entidad a la cual clásicamente se le ha dado una importancia que no tienen. Son en su mayoría asintomáticos y no provocan ningún tipo de dolor en el paciente que los tiene, es más, en la mayoría de los casos los encontramos como hallazgos radiológicos casuales cuando buscamos otra patología en una radiografía. Los espolones calcáneos NO DUELEN. Puede doler el mecanismo que los provoca (que suele ser una fascitis/fasciosis plantar), y no siempre.


TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR

En algunos casos,si la fascitis plantar no se trata o no se trata correctamente; un dolor leve puede convertirse en un problema crónico (fasciosis). Sufrir dolor en el pie puede modificar la forma de caminar. Estos cambios involuntarios pueden provocar tensiones en otras partes del cuerpo y causar dolor en la rodilla, dolor en la cadera y dolor de espalda, por lo que el problema debe ser tratado tan pronto como sea posible.

La fascitis plantar, como la tendinitis, debe ser abordada y atendida lo antes posible porque si se vuelve crónica puede llevar varios meses para que se cure.

El cuerpo de cada persona responde al tratamiento de la fascitis plantar de manera diferente y los tiempos de recuperación pueden variar. En primer lugar, es esencial dejar la actividad deportiva durante la fascitis plantar ya que puede agravar la situación.

Un tratamiento para la fascitis puede ser una ortesis que es un dispositivo que puede ser introducida en cualquier par de zapatos y, a menudo puede aliviar el dolor y ayudar a revertir el daño y la aparición de la fascitis plantar. Lo hacen mediante la adición de soporte para el talón y ayudar a distribuir el peso durante el movimiento. El uso de un talón de silicona para suavizar y proteger el apoyo en el suelo alivia el dolor pero no es curativo. 

Por la noche, el pie se mantiene en una posición de flexión plantar, por lo que permanecen en acortamiento la fascia plantar y el tríceps sural (pantorrilla) provocando que el paciente acuse un dolor agudo en la mañana, por esto algunos especialistas recomiendan una férula durante la noche para mantener el pie en flexión dorsal. Durante el día, debe ejecutar el estiramiento de los gemelos y el sóleo, debido a que la retracción de estos músculos es una de las causas de la inflamación.

Los procedimientos más invasivos para el tratamiento de la fascitis plantar generalmente se busca sólo después de que otros tratamientos han fallado en producir resultados favorables. Las inyecciones de corticosteroides para suministrar medicamentos en la fascia lesionada para reducir el dolor. Sin embargo, este tratamiento puede debilitar la fascia plantar y producir daños. Últimamente estamos optando por el Colágeno, con muy buenos resultados.

Además, la terapia con ondas de choque es un tratamiento donde las ondas sonoras se transmiten a través de los tejidos dañados con el fin de estimular el tejido dañado y estimular la curación. En ésta línea se encuentra la E.P.I., la cual se esta mostrando bastante útil, aunque muy dolorosa en éste padecimiento.

Por último, la cirugía es la última opción para aquellos que sufren de fascitis plantar crónica o grave. Este tipo de tratamientos los reservamos para pacientes muy concretos, en los que han fallado todas las medidas conservadoras y que no pueden realizar una vida normal debido a la intensa molestia que les provoca la fascia. Posteriormente a la cirugía, deberán de llevar plantillas de por vida, para evitar un síndrome calcáneo-cubiodeo.

PREVENIR LA FASCITIS PLANTAR

Es importante para prevenir la recurrencia, como a menudo la fascitis suele ser causada por alteraciones anatómicas: pie valgo, varo o pronación. Por ello, se recomienda una plantilla personalizada para corregir el apoyo del pie.

La prevención de la fascitis plantar es crucial. Hay muchas opciones para ayudar a prevenir la aparición de esta enfermedad, y evitar que regrese. Una de las más importantes es mantener un peso saludable para reducir la tensión en la fascia plantar.

Además, los zapatos son muy importantes, y deben ser ajustados y proporcionar una amortiguación suficiente, el apoyo en todo el talón, arco, y antepie de manera que el peso se distribuye uniformemente por todo el pie.

Trate de evitar el caminar descalzo sobre superficies duras y reemplazar los viejos zapatos antes de ponérselos, sobre todo los zapatos que utilice para correr o hacer ejercicio.


En el ejercicio, comience lentamente y facilite nuevas rutinas para evitar el estrés repentino o excesivo de los tejidos.

Por último, mantener los músculos de la pantorrilla y el tejido de sus pies estirados. Una mayor flexibilidad en los tejidos hace que sean menos susceptibles al daño.


RESUMEN DE LA FASCITIS PLANTAR

· La fascitis plantar es la inflamación de la fascia que provoca dolor en el talón y a lo largo de la planta del pie. Puede deberse a diversas causas como una sobrecarga, una retracción del tendón de aquiles o por estrés mecánico.
· La fascitis plantar es un dolor moderado o soportable que se nota sobre todo por la mañana, al poner el pie en el suelo, que evoluciona a un dolor insoportable, como quemazón.
· El Podólogo con la anamnesis, el estudio clínico y los síntomas le diagnosticara fascitis plantar.
· El tratamiento se debe hacer lo antes posible para que no se vuelva crónica. Consiste en acabar con la inflamación mediante diferentes procedimientos.